Aproveitando-se da hipossuficiência dos consumidores, os plano de saúde costumam negar o custeio de tratamentos médicos sob a justificativa de que não constam no rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa de no 428/2017.
Tal negativa ofende diretamente os direitos fundamentais do segurado, especialmente o direito à dignidade da pessoa humana, o direito à integridade física e mesmo o direito à vida.
Sensíveis às questões sociais, os Tribunais pátrios, inclusive o Superior Tribunal de Justiça, têm decidido que, tendo em vista que o rol trazido pela Resolução da ANS apresenta lista de coberturas mínimas a serem ofertadas pelos planos de saúde, e, ainda, em decorrência da lesão a direitos que a negativa de custeio de plano de saúde traz, é abusiva e não pode ocorrer tal negativa quando houver prescrição médica para o tratamento.
Neste sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, publicou as súmulas 96 e 102, pacificando a questão, vejamos:
Súmula 96 “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Súmula 102 “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Conforme dito em linhas supra, o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa de no 428/2017 da ANS traz listagem de cobertura mínima a ser prestada pelos planos de saúde, o que não obsta que as operadoras cubram outros tratamentos ali não previstos, desde que haja prescrição médica para tanto, já que não cabe aos plano de saúde interferir nas decisões médicas sobre qual terapia é mais adequada e eficaz para tratamento da patologia.
Porém, o consumidor tem que ler com atenção quais são as doenças cobertas pelo plano que está contratando, pois no contrato pode haver limite às patologias cobertas, o que não é ilegal. Ou seja, se no contrato firmado entre o segurado e a operadora do plano de saúde houver previsão de cobertura de determinada doença, não pode o plano de saúde negar terapia ou procedimento decidido pelo médico para aquela doença.